MTA로 근관치료를 마무리 지어보자! (Intra canal grafting with bioceramic)

*왜 canal filling이 아니고 grafting일까?

: 근관을 막는게 아니라 bioceramic으로 근관에 이식한다고 생각해야함

 

*MTA로 근관을 매꾼 단면을 살펴보자 (interfacial surface)

- MTA와 Dentin wall이 완전히 chemical하게 붙어있는 것을 볼 수 있다.

- 기존의 GP cone과 sealer로 이루어지는 계면이 아니라 Dentin wall과 완전히 화학적으로 fusion 되어있는 것을 볼 수 있다. 

- 상아세관(dentinal tubule)에는 calcium silicate hydrate tag가 형성되어 있음

- 이 CSH에 의해 세균이 Entombment가 되어버린다. (즉 세균이 갇혀버려서 증식이 안된다.)

- dentinal tubule 깊숙한 쪽으로 들어가버리면 calcium-deficient hydroxyapatites (CDHA)가 만들어지면서 이 crystal이 세포주변에 형성이되고 세균이 랍쳐 및 포실라이제이션 되면서 죽게된다.

 

- 이식한 MTA가 근관공 밖으로 넘어간다 하더라도 큰 문제가 일어나지 않는다. 왜냐면 새로운 cementum이 형성되면서 치근 천공을 막을 수 있기 때문이다. 3번째 슬라이드는 미국에서 나온 논문인데 새로운 cementum이 apical foramen을 막고있다는 걸 보여준다.

 

- 새로운 cementum이 형성되면서 새로운 periodontal memebrane (샤페이 섬유, 뼈)가 형성되는 것을 볼 수 있었다.

 

* 그렇다면 어떻게 해야지 위의 장점들을 가져 갈 수 있을까?

1. 가장 핵심은 Apical plug이다!

plug를 형성하면 잘 밀폐되어있기 때문에 오른쪽 그림에서처럼 염색약이 밀려들어오지 않는 것을 볼 수 있다.

 

*왜 apical plug를 형성하는 것이 중요할까?

1. 치아의 apical 1/3에 있는 tissue fluid의 성분을 조사해보자

1) water 2) acidic metabolites (citrate, lactate, acid hydrolysis enzymes) 3) blood glucose

-> 여기서 water, acid, glucose 3가지 모두 MTA의 경화를 방해하는 물질이다.

-> 따라서 apical plug는 화학적 경화가 일어나기 전에 반드시 만들어줘야한다.

#실러로 apical plug를 형성하면 좋은거 아냐?? -> NO! 실러는 apical plug를 형성 할 수 없는 재료다! 그냥 숑 하고 apical로 나오게된다.

 

* apical plug를 형성하기 위한 기구는?

1. 케리어, 플러거, 컴펙터 이렇게 3가지가 있다.

2. compacter는 H-file을 반대로 꼬아서 만든걸로 얘를 시계방향으로 돌리면 MTA가 아래로 내려가면서 아래에서 Jam이 되고 이것이 apical plug를 만든다.

 

*Ortho MTA 만드는 법

믹스 후 면봉으로 쭉 짜서 excess water 제거 후 케리어를 사용해 꾹꾹꾹 눌러서 담는다.

3번정도 나눠서 담은 후 partial plugging 한 후에 compacter를 사용하게 된다. 초기엔 60rpm 정도 하면되고 익숙해지면 400rpm까지 올려서 사용하면 된다는데... 아무래도 아직 익숙하지 않으면 가장 낮은 rpm으로 사용하는 것이 좋아보인다. 토크도 가능한 적은 토크를 사용하는 것이 좋다. (너무 쌘 힘으로 다져넣으면 root가 fx될 수 있다) 방향은 정방향으로 돌리고 위아래로 움직이면 아래 부분에 apical plug가 형성된다. 질퍽질퍽하면 시간이 오래걸리기 때문에 paper point 를 사용해 가면서 수분을 제거하면서 compacter를 사용하면 좋다.

5mm의 stop 부위가 형성되면 good이다. 그러면 plugger로 잘 마무리지으면 된다.

 

* RetroMTA 사용법

power 놓고 물 3방울을 떨어뜨린 다음에 mix가 아닌 wetting을 시켜라!

wetting시킨 MTA를 cavity에 넣으면 알아서 MTA가 Canal로 밀려 들어갈 것이다. (사실 이부분이 이해가 잘 안되긴 했음) Cavity에 넣은 다음 볼바니셔로 살짝살짝 다듬고 거즈로 물리면 된다. 이때 5분정도 침이 들어가지 않도록 방습을 해라  

이후 temp stop을 만든 후에 다음날 보철 치료를 하는 것이 좋다 (인레이든 크라운이든) 당일해도 되는데 다음날 해야지 MTA가 딱딱하게 경화되어 예후가 더 좋기 때문이다.

 

*변색가능성은?

1. Retro MTA는 변색가능성이 매우 적다.

2. Ortho MTA는 변색이 될 가능성이 크다. 따라서 구치부쪽에 하는 것이 좋다. (전치부는 최대한 피해라)

 

* vital pulpotomy : Anti- inflammatory, anti-bacterial, sealbility 이 3가지가 만족해야하는데 예전에는 이를 만족하는 재료가 없었지만 요즘은 MTA로 가능해졌다!

 

0. 대합치가 없어 extrusion된 치아의 경우 어쩔수 없이 크라운을 하는 경우가 많은데 이럴때 vital pulpotomy를 한다.

-> why? 엔도를 해서 굳이 치아를 약하게 할 필요있을까? 그냥 pulpotomy를 하면 더 좋다! 재료도 좋은 재료도 있으니깐

1. Ortho MTA는 빨리 굳기 때문에 5번정도 tapping하면 입구가 막혀서 2~3번정도만 tapping 해라 
2. 처음에 믹스하면 우유같은데 30~40초 정도 지나면 퍼티처럼

 바뀐다 이때 carrier로 tapping을 하면 된다.
3. 다 넣은 후 GI로 막으면 된다.
4. 보통 논문에서는 gi로 막고 끝나면 된다고 하는데 leakage가 생길 수 있으므로 bonding 또는 코팔레이트로 마무리해주면 더 좋다. 이러면 MTA가 충분히 경화되는데 시간을 벌 수 있다.
5. Vital tomy 할때는 아말감 filling처럼 절대 꾹꾹 눌러서 채우지마라! graft 개념으로 해야하지 절대 filling 한다는 개념으로 하면 안된다! 그냥 젖은 면봉으로 살살 밀폐만 시키면 된다.
6. 위 과정들만 다 지켜지면 vital pulp therapy의 성공율은 논문에 의하면 거의 99~100% 정도라고 알려져있다.

*dentin regeneration
: MTA가 Odontoblast의 process가 새로생긴 dentin과 기존의 dentin을 이어주는 것이 발견되었다. 즉 MTA가 Dentin을 regeneration 시키는 능력이 있다고 알게됨

*open apex의 치료 (mx. sinusitis)

1. 근관내를 잘 치료한다고 하더라도 sinus 내에 감염물질들이 다시 근관내로 들어오기 때문에 GP cone + sealer로는 근본적인 치료를 하기가 힘들다.
2. apex를 막으면서 넘어가도 되는 재료 (MTA)를 이용해라!
3. 치아의 근관을 잘 밀폐시키면 sinus 안에 일은 sinus가 잘 해결한다. (ostium을 통해 해결한다고 한다.)

*open apex의 치료 (mn. IAN)
1. apex를 통해 sealer가 IAN canal로 넘어간 경우 numbness가 permanent하게 진행이 된다. 
2. IAN의 canal과 apex가 열려있는 open apex의 경우 어떻게 해야할까?
-> apex plug만 제대로 완성한 후 c shape도 mta로 graft하면 numbness도 해결이 된다 (이런 기적이???)
3. MTA가 넘어가는거 개의치말아라! 어짜피 넘어가도 산성화된 병소를 중성화시켜서 힐링시킨다! (이런 기적이...?)
-> 상악동에 넘어가는건 괜찮은데 IAN 쪽으로 넘어가는건 최소로 하는게 좋다.

실러가 넘어가게 되면 이러한 괴사가 발생하기도 한다. 즉 실러가 너무 많이 넘어가면 안된다.

#47 치아 하방에 IAN canal로 개방이 되어있어서 numbness가 온 환자.

IAN canal로 apex가 열려있는 케이스임 따라서 irrigation도 물로만 해야하고 filling도 MTA로만 해야함

오히려 넘아간 부분이 healing을 촉진시킨다.

*Overfilling : into apical lesion
(biocompatability, selability, bone regeneration)

1. 정말 많이 넘어갔는데 2,5,7년 f/u 했는데 대부분 흡수되고 뼈로 잘 차있다 그리고 canal 안에 있는건 흡수안되고 잘 남아있더라 (apical plug가 있고 chemical rx이 일어나 단단해졌기 때문에 cana

l안에는 잘 보존되어 있다.)
2. connected 기포와 solitary 기포가 있는데 연결되어 있지 않는 기포(closed 기포)는 밀폐성에 영향을 주지 않는다고 기포 생겨도 괜찮다고 하심 - 논문결과라고 그렇다고 하심 (왜지???)
3. apical lesion이 큰 경우에는 연자 선생님은 오히려 MTA를 많이 넘기는 것을 선호하심

*biofilling 후 gingiva 쪽에 약각 솟아 올라오는 염증소견이 보일 때

1. 해결책 : 1) 가만히 둔다, 2) 항생소염제, 3) I&D, 4)Apical curettage
2. 왜 이런게 생길까? : 감염된 dentin chip과 smear layer가 넘어가면서 염증반응을 일으키기 때문이다.

*Crack tooth syndrome (pain controllability, antibacterial, selability)

1. 첫번째로 해야할 것은? : pain controll, 즉 환자가 씹을 수 있을 정도로 통증을 조절해야 한다.
2. MTA로 Biograft 하니깐 pain controll이 되더라! 여기서 중요한게 환자에게 이 치아가 얼마 안지나서 빼야할 수 있다고 더 쪼개질 수 있다고 꼭 고지를 해야한다. 왜냐하면 통증이 경감되니깐 환자가 그 치아로 잘 씹게되고 그러면... 쪼개지기 더 쉽게 된다.

3. crack된 치아가 붙는거는 아니다! 꼭 차트에 써 놓아라
4. pain controll 하는 기전은? : MTA와 물이 만나면 CSH와 CH가 형성되는데 이 두 물질이 Pain을 경감시킨다.

* horizontal fx (anti-inflammatory effect/ sealability)

1. 전치부의 수평파절 -> 변색되기 때문에 반드시 retroMTA를 사용해야한다.)

2. fx된 부분으로 넘어가더라도 환자의 pain이 없다.

3. Fx된 부분 하방으로 MTA가 안들어가더라도 잘 힐링된다.

3. #15에 임플 심고 교합점 최대한 안닿게 하려고 하다보니 #14에 TFO가 생겨서 root fx 생겼다. 

4. 따라서 CO 상태에서 교합이 되도록 교합조정을 하였다.

*periapical abscess (antibacterial, anti-inflammatory, bone formation)

*perforation (selability, anti-inflammatory, bone formation)

1. perfo case에서 GP cone과 sealer로 fill

ing 했을 때 성공률은 56%
2. perfo된 부분만 막고 나머지를 gp cone으로 매꾼다? 절대하지마라 왜냐면 저 부분 안굳는다!
3. 경화시간이 3시간 이상되는 long setting MTA는 2mm까지는 굳지 않는다. 따라서 canal 전체를 매꿔야지 저 부분만 매꿔서는 안된다. 
4. strip perfo의 경우 피가 계속 oozing되어 나오는데 막 질퍽질퍽해서 될라나 생각하게 된다. 그래도 꾸준히 compacter로 5번 정도 하다보면 plug가 딱 잡히기 시작한다. 그리고 피 되서 질퍽질퍽하면 paper point로 잘 흡수시키면서 해라

*file seperation (sealability/ simple apicoectomy)
1. biofilling 하는 목적은 biofilling후 4주정도 후에 file 부분을 apicoectomy를 하기위한 전단계라고 생각하면 된다. retrofilling 할 생각 안해도 된다.
2. bypass가 된다면 file 주변부 및 하방까지 잘 매꿔지게 된다.
3. root 잘라도 잘 회복되니 걱정말라

*apexogenesis, apexification (cementum genesis/ dentin genesis/ sealability)
1. apexogenesis인지 apexification인지는 술자가 정하는게 아니고 남아있는 치수 조직이 결정하는 것이다. 그냥 pulp 위까지 MTA로 잘 막아만 놔라

*direct capping (sealability/ fast set/ dentin genesis)
1. capping 할 때 1.5mm 이상의 두깨로 capping해야하지 절대 조금만 올려두고 capping 하지 마라.
-> why? : contact되는 부분은 조직액의 glucose 성분때문에 붙지 않는다 그리고 pulp의 cutting된 부분은 염증성 반응이 생기는데 (acid metabolite) 이 때문에 MTA가 붙지 않는다.
2. 즉 Capping을 두껍게 하면 할 수록 capping의 성능은 올라간다.

3. 상악전치는 capping 해도 성공률이 괜찮지만 하악전치는 그냥 엔도치료 하는게 좋다 (capping 성공률이 좋지 못하다.)

*Re - endo (GP cone 완전제거 / sealability)

1. gp cone 제거할때  aggresive하게 제거해라! 뚫려도 MTA로 막으면 되니깐 안에 세균이 남아있게 해선 안된다!

2. MTA로 매꾸면 다 치료가 되나?? -> NO! VRF나 missing canal이 있을 경우엔 실패할 가능성이 크다.

 

*VRF tx

1. MTA graft 하고나면 왜이렇게 많이 VRF가 올까? 

1) iatrogenic :  graft라는 개념으로 해야하는데 filling이라는 개념으로 MTA를 매우니깐 치아에 너무 무리가 간다.

2) 환자가 통증이 적어지니 너무 꽉꽉 저작하게 되고 이 힘이 치아에 스트레스를 줘서 생긴다.

2. root resection

1) buccal 족에서는 fx line이 안보일 수 있지만 lingual 쪽에는 fx line이 보일 수 있다.

2) X-ray 상에서도 유심히 관찰하면 VRF가 보일 수 있다.

3) Root resection 하고나서 만약 뿌리가 남으면 어떻게 하냐? -> 그냥 두면 알아서 쭉 올라온다. 그러면 그걸 나중에 핀셋으로 봅으면 된다.

 

3. root capping

4. replantation

 

 

*** Refer) https://www.youtube.com/watch?v=I7mO_c5Zgvo&list=WL&index=1