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  • 기록하는 일상, 생각하는 일상
2. 치과임상_세미나 정리/1) 외과

가야보철 4주차 (2.Try in and 교합조정)

by melonasana 2021. 7. 29.
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- 목표

1. 교합오차 줄이기

2. 시적시 조정 순서

3. 높다고 할 시 어디를 어떻게 조정하나

4. contact은 어떻게 

5. 교합지를 너무 믿지마라

6. 소리를 이용해 보았나?

7. 교합지의 흔적

8. food impaction의 원인 및 해결

9. 임시접착의 의미

10. 술후 민감증의 예방 및 대처

 

- Setting날에 환자는 굉장히 큰 기대를 가지고 온다. 따라서 setting때 실망을 주지 않도록 최대한 시간을 줄이고 오차를 줄여야한다.

 

- 아래 그림에서 왜 교합이 제대로 안맞고 있을까? 

- 지난번 강의에서 큰 케이스시 이렇게 떴을 경우 어떤게 문제였고 그에 대한 해결책은?
: 대합치가 문제였고 대합치를 다시 인상을 뜨니 해결됐다.

- 이 경우는 무슨 문제일까?
1. 대합치 -> no , 둘다  final이라 문제 없다.
2. 전치부 모형을 빼고 구치만 맞추어 보니 잘 맞더라. 나중에 구강내에서 check 해보니 전치가 많이 닿으면서 mob. 있
 치아더라.

- 해결책은?
: 기공사한테 mob 있는 치아를 +,- 신호를 줘서 보내줘라!

 

- 아래 그림의 환자가 왔다. 이때 만약 6,7번이 안닿는 사실을 기공사에게 이야기 안하면 어떤일이 벌어질까?

: 거의 99% 6,7번을 닿게해서 크라운을 만들어 올 것이다. 즉 높은 크라운을 만들어 올 것이다. 6,7번이 심스탁이 숙숙 빠지는 경우인 환자이다. (우리 생각과 많이 다른 교합의 양상을 띄는 경우가 많다.) 근데 환자들은 불편감을 생각보다 많이 안느낀다.

 

- 크라운 시적시 BL로 왔다갔다하면 어디가 문제?

: contact이 너무 크다.

 

- contact이 쎄다 적당하다 헐겁다의 기준은?

: 치실은 너무 굵다. (너무 타이트 혹은 너무 헐렁할때 쓰는게 좋다.)
: 교합지가 제일 좋다. (아래 그림처럼 끼우면 끼웠다 빼기 편하다)

- 빡빡한거 같지만 치실이 들어가는거 같은경우 어떻게 하는게 좋은가?
: 환자에게 빡빡한가요? 물어보고 그렇다고 하면 빼줬으면 할 정도로 빡빡한가요? 물어보면 별문제 없으면 아니요~ 라고 하고 '아 그정도는 아닌데...' 하면 좀 빡빡하다고 생각하면 된다.

 

- 언제 Cr. remake 하는가? (기준)

1. 마진이 얼마나 뜨는가?

: (마진에 갭이 있음) explore로 긁는데 마진에서 푹 들어가면 리메이크
(크라운에 오버행) 긁는데 크라운 속으로 훅 들어가는 경우

2. 교합면 삭제량이 너무 많은가?

3. 결정은 최대한 과감하게 해라

4. teeter - totter : 브릿지를 끼웠는데 띠꺽띠꺽 하는거 (한쪽을 누르면 한쪽 마진이 뜨는거) 이러면 버리거나 잘라서 솔더를 하거나 해야함

 

- 만약 remake 해야할 상황에서 환자분에게 말하는 원장님만의 방법은?
: 이 보철물 제가 조정해서 끼워드릴 수 있는데 이건 100점이 아니다. 다음번에 100점짜리로 제가 끼워드리겠다.

 

- porcelain polishing 기구는?

: EVE 회사의 제품 (기공사 쌤들은 에바라고 읽는데 왜 그러시는지는 모른다고 하심)

: 최종연마하는 3번째 버가 다이아폴임이건 좀 알 필요가 있음. 옛날에는 유약을 써서 광을 냈는데 이제는 얘만 써도 광이난다.

- setting시 방법은?

처음은 방습을 충분히 시키고 깨끗히 하기 위해 CHX도 사용하기도 함. 보통 나무젓가락으로 꽉 씹으라고 해서 seating을 시켜준다. 그러고 나서 다음에 물렁한 코튼롤을 물라고 시킨다.

 

- Inlay setting시 사용하는 기구는?

: 아래 그림의 기구도 있는데 각도가 잘 안나와서 안쓰게 된다. 그냥 치과기구 + 유틸리티왁스로 쓰신다.

 

- 교합조정시 주의사항들

1. CO 먼저 확실하게 해라

2. 소리 확인하기

3. 교합지 뚫린 흔적보기

4. shimstock은 인접치아에

5. 환자의 말을 믿어줘라 (환자가 높다고하면 높은거다. 안높으면서 실제론 높은경우는 있어도 높은데 안높다고 하는 경우는 거의 없다.)

6. 측방운동은 빡빡 하라고 해라.

7. 어떠한 occlusal scheme을 형성할지 결정해라

8. working contact을 주더라도 더 강해지지 않도록 해라

9. balancing contact은 무조건 제거해라

10. 전방운동시 구치부 접촉은 무조건 제거해라.

 

- 원장님이 추천하는 교합지 Accu-Foil이다. 심스탁처럼 두깨가 너무 얇아서 때때로 심스탁처럼 사용가능해서 원장님은 많이 쓰신다. 찍히는거도 잘 찍힌다.

- 5번 크라운 넣고 & 7번 임플 넣고 교합지를 찍어보았는데 환자는 계속 높다고한다. 어떠한 경우인가? & 왜 이럴까?

: 실제로 높다! , 교합지를 잘 체크해보아라 구멍이 뚫려있을 것이다. 따라서 항상 교합체크시 교합지를 먼저 보고 구강내를 보아라!

 

- 원장님은 co를 빨간색 측방을 검은색으로 한다 왜?

: 빨간색이 더 잘보이는데 co를 건드리면 저작효율이 떨어지게 된다. 따라서 괜히 balancing contact을 없애다가 저작효율을 떨어뜨리면 문제가 된다.

 

- 6번 크라운을 끼웠는데 7번만 교합지가 찍혔다. 앞에서 말한대로라면 6번이 높겠구나 해야하는데 이게 맞을까?

: 교합지보면 뚫려있지 않고 그냥 7번이 높게 나온다. 왜 갑자기 크라운을 끼우니 7번만 닿고 크라운을 벗기니 다시 골고루 닿더라 머가 문제일까?
: 컨택이 쌔서 7번이 밀리면서 세워졌다. 그래서 높아졌다. 즉 컨택을 조정하자
:임플란트 케이스에서 이런 문제가 많이 발생한다.

 

- 이렇게 찍혔을때 어떻게 하는게 좋은가?

1. 사람을 보라 : 26번 치아의 Contact이 비기능교두이기 때문에 좀 건드려도 되는데 교합조정 했을때 머라 할 사람인지 아닌지
3. 6,7번 중에 working contact이 한쪽만 많이 받으면 음식물이 많이 끼게 되어있다. (원장님피셜) 
4. 인레이의 경계가 컨택이 있으면 조정해주면 좋긴 하다.

 

- 전치부 교합 조정

1. canine의 중요성

2. canine guide 와 ant. guide

3. 최대한 근접하게

4. 구치부 disclusion을 이루는 한 steep하지 않게 (이게 가장 중요!, 이게 안되면 구치부가 다 갈리면서 편평해진다.)

5. labial에 손가락 대고 fremitus(진동음) check

 

- 전치부 교합 체크시 손가락으로 전치부를 대고 있어야한다. 왜?
: 전치부가 밀리기 때문에 (mob) 교합을 제대로 체크 못하기 때문이다. 특히 대합치가 임플이면 더 심하다

- deep bite의 경우 전치부 보철물시 신경써야 하는 부분은?

disclusion이 잘 일어난다. but cement washout이 훨씬 잘 일어난다.
따라서 처음에 환자한테 이야기하고 대합치를 갈 생각을 해야한다. 그리고 가끔 전치부가 닿는거가 두려우신 선생님들도 있는데 전치부는 꼭 닿아서 disclusion이 되어야한다.

 

- 이런 케이스에서 제일 하지 말아야할 것은? 제일 먼저 해야할 것은?

: 5개 다 넣고 교합조정하기
: 일단 하악 7번부터 넣고 vertical stop을 만든다음에 하나씩 넣기

- 여러개 크라운 넣을때 가장 먼저 확인해야할 것은? ( 45=7 브릿지 같은 경우)
: 일단 좌우 벨런스부터 맞추어라 환자한테 넣은후 오른쪽이 왼쪽보다 먼저닿지 않으세요라고 물어보면서 좌우 벨런스를 먼저 맞추어야한다.\

 

- temp setting 해야하는 경우는?

1. food imfaction 있을까봐
-> 사실 1주일정도로는 확인이 안된다. 따라서 컨택을 잘 확인해야한다. (temp setting으로 해결되지 않기 때문에 원장님은 이것 때문에 따라 하진 않는다고 하신다.)
2. 크랙있는 치아는 무조건 TEMP 해야한다. 
3. vital인 경우 air 정도 불었는데 마취해야 할 정도로 시려하면 템세팅 한다.
4. longspan bridge (특히 canine 포함된거)는 무조건 템셋 해라!
4. 엔도한 경우는 무조건 f/s
5. air 불었는데 괜찮아하면 그냥 f/s 한다. 

 

- Food impaction의 해결

1. Cusp to marginal ridge
2. Contact이 loose해서?
3. Lateral excursion시 치아접촉 (특히 working contact)

- 그러면 원장님은 cement 머 쓰시나요?

대개의 경우 : resin modified glass ionomer (Fuji-cem, Vetremer) (초창기 RMGI가 팽창해서 all-ceramic이 자주 깨졌다. 하지만 요즘엔 별로... 갠춘하다.)
Post나 retention 부족시 : SA Cement (요즘엔 SA 잘 안쓰신다고 하심, sa cement보단 안에 본딩 바르고 duo-link를 많이 쓰신다고 한다.)
All ceramic : Vario-link II, SA cement, Panavia
PLV( Laminate) : Vario-link II

- Solder는 어떨때 하는게 좋을까?

: teeter-tooter가 있는경우.. 솔더하는게 좋다. 가운데 자른 다음에 fit checker(템본드도 갠춘)로 마진을 맞춘 다음에 (여기서 마진 안맞으면 그냥 리메이크임) 페턴레진 또는 순접으로 붙인다음 기공소로 보내라. 보통 대각선으로 자른다음 솔더하는게 좋지만 전치부라 힘을 크게 받지 않아서 그냥 컨택부위를 잘랐다고 한다.

- 포세린이 째져서 왔을때 제일 먼저 체크해야할거는?
: 원인이 무엇인가 봐야한다. 단단한 음식먹다가 깨졌다면 ok 
  -> 이경우는 그냥 레진으로 한다.
빵먹는데 깨졌다면 이건 문제다. 이건 이미 깨질 요인이 누적되었다. -> 이경우 리페어하면 안된다. 어짜피 깨진다.

- pontic이 깨져서 오면 어떻게 하는게 좋은가?

: 이렇게 꺠져서 오면 그냥 크라운을 새로 한다고 생각하고 하면 좋다. 

- 인레이 끼웠을때 안빠질 경우 어떻게 하면 좋을까?
-> 크라운 리무버 (캔디 같은거) 이용하면 좋다.
(물고 하나 둘 셋 하면 입을 벌리세요 하면 딱 하고 빠진다.)
- 저거 해도 안되면 어떻게 할까?
-> '너무 잘 맞아서 안빠진네요. 내일 다시와요. 내일 다시 빼서 끼워줄테니까 저 믿고 걱정말고 내일와요.' 
-> 중간에 빠지면 어떻게해요? : 갈아서 빼려고 했는데 그러면 나이스 아니냐!
-> 시리거나 하면 어떻게 해요? : 빠지지 않을 정도인데 퍼밋이랑 머가 다르냐 비슷하다!
-> 대부분 다시 와서 캔디하면 빠진다.



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